Sur le billard, les yeux (et les oreilles) grands ouverts : comment les opérations sans anesthésie se répandent de plus en plus

Atlantico : D'après un article du New York Times, les cas où les opérations où les patients restent éveillés se multiplient. Cependant, les avis sont très partagés entre coûts réduits d'une anesthésie locale d'une part et les risques liés à la déconcentration des médecins par des patients anxieux. Quels sont les avantages et les inconvénients d'une telle pratique ? Quelles sont les opérations les plus concernées ?

Stéphane Gayet : L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie…), en supprimant ou en atténuant la douleur pendant et après l’intervention, dans des conditions optimales de sécurité. Il existe deux grands types d’anesthésie : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale.

L’anesthésie générale est état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, ou par la respiration de vapeurs anesthésiques ; l’anesthésie locorégionale permet de n’endormir que la partie du corps sur laquelle se déroule l’opération. Son principe est de bloquer les nerfs de cette région, en injectant à leur proximité un produit anesthésique local. Dans certains cas, il est possible de prolonger l’insensibilisation plusieurs jours après l’opération, en injectant ce produit dans un cathéter placé à proximité des nerfs.

La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont deux formes particulières d’anesthésie locorégionale, où le produit anesthésique est injecté à proximité des nerfs qui sortent de la moelle épinière. Une anesthésie générale peut être associée soit de principe, soit devenir nécessaire en cas d’insuffisance ou d’échec de l’anesthésie locorégionale.

Toute anesthésie locorégionale peut s’avérer incomplète et nécessiter un complément d’anesthésie, voire une anesthésie générale. Cela justifie les mêmes consignes de jeûne que pour une anesthésie générale.

L’anesthésie locorégionale présente l’avantage de permettre une interaction entre le chirurgien et l’opéré, ce qui est utile dans certains types d’opération. L’opéré peut signaler les troubles de tous types qu’il peut ressentir. Les risques cardiovasculaires sont moindres. Il n’y a pas cette phase de réveil plus ou moins pénible ou délicate qui existe avec l’anesthésie générale.

Les progrès réalisés en anesthésie locorégionale sont tels que cette technique peut être appliquée à la plupart des interventions chirurgicales. Elle est couramment utilisée pour les opérations portant sur un membre, la paroi du thorax ou de l’abdomen, le sein, les organes génitaux externes, l’œil, la cavité buccale ou la sphère ORL.

Quels sont les risques liés à cette pratique ? Pourrait-elle être employée à d'autres maladies ?

Il existe des risques spécifiques à l’anesthésie péri médullaire (rachianesthésie, anesthésie péridurale). Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficulté. Une difficulté à uriner peut nécessiter la pose temporaire d’une sonde urinaire. Des maux de tête peuvent survenir et nécessiter parfois un repos de plusieurs jours ou un traitement spécifique. Très rarement, on peut observer une baisse passagère de l’audition, ou un trouble de vision. Des douleurs au niveau du point de ponction, dans le dos, sont également possibles.

Il existe des risques spécifiques aux autres anesthésies locorégionales. Ainsi, au cours de l’anesthésie de l’œil, descomplications, telles une diplopie (le fait de voir double) ou plus rarement une plaie oculaire, peuvent survenir. Desséquelles, passagères ou définitives, telles une baisse ou une perte de la vision, peuvent en résulter. Au cours de certaines anesthésies d’un membre supérieur ou du thorax, des complications respiratoires sont possibles. En fonction des médicaments associés, des nausées, des vomissements, des démangeaisons, des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l’anesthésie. Toutes les techniques d’anesthésie locorégionale peuvent donner lieu à des complications graves mais rares : paralysie ou insensibilité plus ou moins étendues, temporaires ou permanentes, accident cardiovasculaire, convulsions, blessure d’un organe proche.

Les complications graves liées à l’anesthésie générale ou à l’anesthésie locorégionale ne sont pas les mêmes, mais en fin de compte, aucune technique ne paraît plus risquée qu’une autre. Chacune de ces techniques a des avantages et des inconvénients spécifiques.

L’anesthésie locorégionale est très peu utilisée en dehors des interventions chirurgicales. Alors que ce n’est pas le cas de l’anesthésie générale qui est une technique de réanimation lourde, très utile dans certains cas de pathologie grave.

Constate-t-on une demande de la part des patients pour des opérations où ils demeurent éveillés ? Pourquoi est-ce que les patients qui subissent des opérations souhaitent rester éveillés ? 

Le choix du type d’anesthésie résulte d’un dialogue entre l’anesthésiste et le futur opéré. Le médecin anesthésiste expose les avantages et les inconvénients de chaque méthode, et il est fréquent qu’un patient avec des idées toutes faites change ainsi sa façon de voir les choses.

Certains patients ont très peur de l’anesthésie générale. La crainte de ne « pas de réveiller » est encore présente dans bien des esprits. Par ailleurs, la préservation de l’état de conscience est de nature à rassurer les opérés : ils peuvent voir ce qui se passe, vérifier que le chirurgien est bien celui qui était prévu, observer le respect d’un certain nombre de précautions ou encore poser des questions.

Mais il y a des contre-indications spécifiques à l’anesthésie locorégionale : un état septique, une infectioncutanée au point de ponction, des troubles de l’hémostase (coagulation), un état de choc (situation d’urgence), ainsi qu’une obstruction à l’éjection du ventriculegauche(cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique), ceci pour les anesthésies périmédullaires ou rachianesthésies. Mais il arrive qu’au contraire un futur opéré refuse l’anesthésie locorégionale et exige l’anesthésie générale, car certaines personnes tiennent à ne pas voir ce qui se passe.