Rapport de la Cour des comptes : ces évolutions dans les pratiques médicales qui amplifient le déséquilibre budgétaire

Atlantico : Parmi les failles soulevées par le rapport de la Cour des comptes, le recours croissant à la médecine de ville hors hopital, ainsi qu'aux kinésithérapeutes, masseurs, et infirmiers libéraux. Dans quelle mesure ces observations remettent-elles en cause la réforme votée en début d'année, et qui plaçait l'hôpital au coeur du système de santé?

Jean-Yves Archer : A la lumière de ce rapport, on a effectivement la confirmation que le navire amiral qu'est l'hôpital doit être progressivement réformé comme Jean de Kervasdoué (ancien Directeur général de la Santé) ne cesse de le démontrer dans des ouvrages argumentés et réalistes.

Le chapitre XIV : "La qualité des comptes des établissements publics de santé : une exigence à confirmer pleinement (page 493) "décrit l'importance des enjeux et la "vigilance "(sic) dont il faut faire preuve. Effectivement on ne peut gérer qu'en ayant une vraie connaissance des faits et chiffres et donc des tableaux de bord d'activité.

La complexité de la médecine de demain conduira nécessairement à laisser l'hôpital au centre du dispositif de soins. Certains propos de Madame la ministre Touraine seront balayés par l'irruption des nouvelles technologies de santé à l'hôpital.

La Ministre serait probablement mieux inspirée de monitorer efficacement "la réorganisation des réseaux de caisses du régime général ("un mouvement significatif, un impossible statu quo ") à commencer par la suppression des caisses de Sécurité sociale étudiante (LMDE, SMEREP) dont la Cour a démontré dans un autre rapport que leur existence entraîne un sur-coût de plus de 70 millions d'euros par an et une démocratie interne qui pose question. (syndicalisme étudiant, etc).

Pour conclure sur un point technique – lui aussi important et passé sous silence - : "Le report de l'objectif d'équilibre des comptes apparaît particulièrement préoccupant. .../... Une dette sociale à l'inflexion soumise à de forts aléas et de plus en plus dangereusement financée à court terme ". L'objectif étant de faire reprendre par la CADES la dette portée par l'ACOSS et "au fur et à mesure, les déficits à venir des branches famille et maladie, dont le transfert n'est toujours pas organisé ".

Plus globalement, la Cour prévoit un retour à l'équilibre "au mieux en 2021". Pourquoi les prévisions ne pourront-elles être tenues ?

L'effet de ciseau se poursuit entre la vigueur haussière des dépenses et la progression moins forte des recettes. En conséquence, l'objectif de retour à l'équilibre en 2017 qui avait été voté en PLFSS 2013 est abandonné. Comme l'indique la Cour : "cette trajectoire conduit à repousser le retour à l'équilibre au-delà de 2020, dans le meilleur des cas ".

De manière très concrète, on touche ici la profondeur de la crise économique qui atteint la masse salariale et donc l'assiette des cotisations sociales. Symétriquement, les progrès techniques de la médecine et le vieillissement de la population sont deux variables fortement explicatives de la dérive des dépenses.

Ce que le rapport démontre, c'est une dynamique qui n'est pas favorable. Ainsi la diminution des déficits de la Sécurité sociale demeure modeste en 2014 contrairement à certaines affirmations ministérielles.

"En 2014, le régime général et le FSV (Fonds de solidarité vieillesse) ont été en déficit pour la 13^ème année consécutive. "Droite et gauche confondues n'ont pas réussi sur ce délicat dossier...

"Le déficit (- 13,2 MdE) a été réduit de 2,2MdE par rapport à 2013. Cette réduction limitée, analogue à celle de 2013, n'a été une nouvelle fois permise que par la mobilisation de recettes nouvelles (ndlr : des hausses de taxes diverses, etc). Les dépenses, certes moins dynamiques qu'en 2013, ont toutefois augmenté plus vite que le PIB et que la masse salariale ". Par-delà toute polémique sur tel ou tel type de décompte, il ressort de cette rédaction du rapport deux points cruciaux : la dépense excède l'évolution du PIB mais aussi de la masse salariale. L'effet de ciseau est donc avéré et compromettant.

La Cour précise qu'il ne suffit pas de respecter les objectifs de maîtrise des dépenses, et qu'il faut aussi s'attaquer à la composante structurelle du budget. De quel type se compose-t-elle concrètement ? 

"En 2014, la sécurité sociale a versé au total 458 milliards d'Euros de prestations soit un montant représentant 21,4% du PIB. "Ceci permet d'observer que le ratio total du budget sur déficit est moins défavorable ici que pour le budget général de l'Etat lui-même....

L'Objectif national des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) est désormais "mieux construit "mais son respect passe par "la maîtrise des dépenses par deux leviers : l'accélération de la recomposition de l'offre de soins d'une part, et une régulation plus vigoureuse des postes de dépenses particulièrement dynamiques d'autre part ".

A ce stade, la composante structurelle du budget repose sur plusieurs paramètres que la Cour examine attentivement.

Tout d'abord, son analyse porte sur la réorganisation inaboutie de l'offre de soins, c'est-à-dire sur "vingt ans de recomposition territoriale de l'offre de soins "qui présente "un bilan décevant ". A rapporter au mécontentement des citoyens qui voient la fragilité de la couverture de certains territoires (cf. la notion de déserts médicaux). D'où l'annonce "surprise "du Président Hollande, en déplacement à Vesoul, qui s'est engagé à ce qu'aucun Français ne soit éloigné de plus de 30 minutes d'un centre de soins. (médecine d'urgence).

Puis, la Cour démontre qu'il faut continuer à "réorganiser activement "les maternités au moyen d'une stratégie nationale.

Même type de remarque pour les centres de lutte contre le cancer "dont le positionnement est à redéfinir dans l'offre de soins".

Si toutes ces rubriques de travail collectif sont compréhensibles pour les contribuables que nous sommes, il est en revanche désolant de devoir lire la rubrique suivante (Page 231) : "Un pilotage national des Agences régionales de santé inadapté à la recomposition de l'offre de soins ". Autrement dit, les Agences ont quitté le terrain de leurs missions initiales pour alimenter des phénomènes bureaucratiques aux coûts non négligeables. Esprit de Kafka, es-tu là ?

Refondre la composante structurelle du fonctionnement suppose voir souffler l'esprit de réforme et hélas craindre de voir se poursuivre des politiques de dé-remboursement, de développements de pratiques ambulatoires qui ont leurs limites, etc. L'Annexe 1 du rapport (page 638) relatif aux suites données aux précédents rapports de la Cour montre l'inertie dont souffre notre pays.

Moins de 10% de suite complète, 62% de suites partielles et 28% de "non mises en œuvre ".