Contrat responsable en santé : Marisol Touraine et le mal governo français

Inutile de le répéter, la santé (comme l’éducation) est l’une des activités mutualisées les plus importantes pour les citoyens. L’idée que chacun doit facilement avoir accès aux soins, aux médicaments, à un médecin compétent, à un hôpital performant, sans payer immédiatement, fait partie des données les mieux ancrées de la société française.

La santé, un enjeu démocratique majeur

Cette attente forte vis-à-vis d’une santé accessible et performante est un défi majeur à relever pour n’importe quel gouvernement, tant l’évolution économique globale écorne le modèle traditionnel. Entre le vieillissement de la population, qui produit une inflation des dépenses, et l’évolution technologique qui oblige à investir dans des matériels ou des techniques de plus en plus coûteuses, sans parler de l’urbanisation grandissante de la population médicale qui déserte les campagnes, l’organisation de la santé en France est face à de nombreux périls.

Deux attitudes sont possibles face à cette évolution. Soit tenir un discours de vérité et apprendre aux Français à « faire avec », en ayant pour préoccupation de mieux gérer le risque sanitaire. Soit maintenir l’illusion du discours du Bourget : celle d’un système où l’on peut raser gratis sans faire aucun effort, ce qui condamne à louvoyer et à nouer entre eux des bouts de ficelle qui n’auront qu’un temps.

Les lecteurs de ce blog savent que, de mon point de vue, la seule attitude démocratique est d’avoir le courage de dire ouvertement que le modèle doit changer pour survivre. Malheureusement, Marisol Touraine a fait le choix inverse.

Face à la question de l’accès aux soins

L’affaire a commencé l’an dernier lorsque, à l’occasion du débat sur la loi de financement de la sécurité sociale 2014, des députés proches de la mutualité française ont demandé une réforme des contrats responsables. L’objectif était prétendument d’améliorer l’accès aux soins en limitant les dépassements d’honoraires et les tarifs des lunettes.

Le raisonnement tenu par la majorité parlementaire dans ce domaine n’en finit pas d’étonner. Au lieu de plafonner le tarif des médecins, les députés (dont beaucoup de « frondeurs ») ont fait le choix de moins rembourser les consultations, selon l’idée que si dépassement il y a, ce n’est pas parce que les médecins demandent des tarifs trop élevés, mais c’est parce que les patients sont trop riches, ou trop richement remboursés ! Les bras nous en tombent, car, depuis l’effondrement de l’Union Soviétique, on ne pensait qu’un pays autre que l’Albanie ou la Corée du Nord pouvait approcher la réalité à partir de ce mode de pensée.

Pour ce qui concerne l’optique, la majorité parlementaire est partie du constat simple selon lequel les lunettes étaient plus chères en France qu’ailleurs, et que là encore les tarifs du marché étaient liés à ceux des remboursements par les complémentaires santé. Le raisonnement n’était pas faux, mais il mettait dans le même sac l’achat de lunettes simples par compulsion consumériste et l’achat de lunettes complexes par obligation médicale lourde.

Au demeurant, le même raisonnement pourrait être tenu sur les soins dentaires, notamment sur les prothèses. Assez curieusement, le sujet a été évacué du débat.

L’injonction paradoxale de Marisol Touraine

C’est ici que commence le mal governo français. Face aux problématiques de l’accès aux soins, le gouvernement, soutenu par son aile gauche au Parlement (notamment les poupons de Benoît Hamon comme Fanélie Carrey-Conte), aurait pu expliquer clairement sa ligne: on rembourse moins pour faire baisser les prix. Un choix inverse a été fait: Marisol Touraine a annoncé la généralisation du tiers-payant. Officiellement, pour faciliter l’accès aux soins, le gouvernement a décidé d’éviter toute forme d’avance du patient lorsqu’il va chez le médecin.

Compte tenu de la complexité de la mesure, qui transforme de fait le médecin en banquier (puisque le médecin fait concrètement l’avance du reste à charge pour le patient…) et en gestionnaire de compte pour tiers, Marisol Touraine a décidé de limiter cette opération, dans un premier temps, aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé. Pour la majorité de gauche, cette opération a toute la propreté du social-populisme tant adoré par les frondeurs: les pauvres ne paieront plus le médecin, et ces salauds de médecin qui s’enrichissent n’auront qu’à se débrouiller avec les complémentaires santé pour se faire rembourser leur dû.

Que ce genre de mesure soit à rebours d’une médecine responsable où la consommation est modérée par du reste à charge n’a que peu d’importance. Que la généralisation du tiers payant soit une complexité administrative de plus pour des médecins de ville déjà tentés de fuir les zones où des populations modestes sont majoritaires n’en a pas plus. Le populisme est au pouvoir : qu’importe si la politique menée vide un peu plus les déserts médicaux des derniers médecins qui y exercent, l’essentiel est d’afficher qu’on aime le peuple.

Avec la réforme du contrat responsable, c’est un paradoxe bien plus grand qui s’impose: si le tiers payant est généralisé pour éviter les restes à charge des patients, en même temps, les remboursements des consultations en dépassements d’honoraires sont désormais plafonnés, ce qui occasionnera forcément des restes à charge nouveau…

On imagine d’ici la tambouille du médecin qui devra calculer le reste à charge effectif du patient après généralisation du tiers payant et application de la réforme sur les contrats responsables.

C’est ici que se situe le mal governo: la mesure est incohérente, contradictoire, compliquée, et rend in fine le système de soins totalement illisible.

Une mesure tardive prise contre l’avis de tous

Autre caractéristique du mal governo français incarné par Marisol Touraine : la façon de décider.

La réforme des contrats responsables était prévue en loi de financement de la sécurité sociale 2014, avec un effet au 1er janvier 2015. Une fois le décret paru, il faut en effet renégocier les contrats. Comme ceux-ci sont généralement des contrats collectifs d’entreprise, la renégociation n’est pas un vain mot.

Les premières versions du décret datent du printemps 2014. Il a fallu attendre la fin novembre pour que le texte soit publié. Il ne comporte pourtant que quelques lignes!

Entretemps, il a fait l’unanimité contre lui et, jusqu’au dernier moment, les acteurs du système en ignoraient le contenu exact.

Ainsi, quand la mutualité l’a découvert, sa réaction a été extrêmement négative :

" On a fixé un plafond de dépassement supérieur au niveau d’éligibilité pour le contrat d’accès aux soins. Nous aurions pourtant aimé que l’on favorise ce dispositif par lequel les médecins s’engagent à la modération des tarifs. Au lieu de cela, on a choisi de donner un signal négatif, avec un taux de dépassement autorisé de 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour le contrat responsable ".

Les autres acteurs du système complémentaire n’ont pas été plus tendres. Je reprendrai ici simplement la position du courtier GEREP, qui écrit :

" Pour maintenir un niveau de couverture décent à leurs salariés, certaines entreprises seront tentées de proposer un socle de garanties responsables auquel s’ajouteront des options sur-complémentaires qui seront entièrement à la charge du salarié et privées de toutes exonérations sociales ".

Les salariés risquent alors de payer plus cher pour être moins bien couverts. Voilà une drôle de vision de la défense du pouvoir d’achat !

Le mal governo appliqué à la santé

Tardive, paradoxale, complexe, néfaste pour le pouvoir d’achat et prise malgré les acteurs du système, la réforme des contrats responsables montre comment le mal governo part d’un vrai problème pour porter de mauvaises solutions.

Le sujet du gouvernement actuel est bien celui-là, car l’ensemble des qualificatifs portés ci-dessus pourraient, malheureusement être accolés à de trop nombreuses réformes menées ces derniers mois.

Je prends ici les paris qu’il n’en ira pas autrement du pacte de responsabilité.