Jacques Bichot : L’assurance maladie pourrait à la rigueur être confiée à des assurances privées, moyennant une prise en charge par l’État partielle, voire presque totale, pour les personnes ayant de faibles ressources. Mais une assurance obligatoire couvrant toute la population, financée par une cotisation proportionnelle au revenu, constitue une façon plus simple de mettre en œuvre le principe qui doit, à mon sens, être celui de cette assurance : "à chacun selon ses besoins, de chacun selon ses moyens". L’assurance maladie de la sécurité sociale combine la logique d’assurance et celle de solidarité ; la cotisation proportionnelle au revenu ouvrant les mêmes droits quel que soit ce revenu est à mon sens le meilleur moyen de combiner harmonieusement ces deux logiques.
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"Larguer la sécu" est un slogan individualiste qui manifeste l’exaspération d’une partie de la population vis-à-vis de notre système trop étatisé ; ce n’est pas une solution pour un pays comme la France dont la devise nationale comporte le mot "fraternité", mais c’est un avertissement pour nos dirigeants qui confondent solidarité et étatisation. Beaucoup de Français en ont ras-le-bol de cet État mal géré qui veut tout faire, et qui fait preuve de trop peu de compétence. La solution est une réelle indépendance de gestion pour la sécu : au législateur de définir les règles, y compris l’équilibre budgétaire impératif ; aux responsables des caisses de gérer, sans dépenser plus d’argent que les cotisations n’en font rentrer. Les lois de financement de la sécurité sociale instaurées il y a une vingtaine d’années sont à cet égard une véritable catastrophe : elles font du Parlement un organe gestionnaire en sus de son rôle de législateur. Alain Juppé, qui a porté cette réforme, a commis la seconde plus grosse bêtise en matière de sécurité sociale, la première étant la réforme des retraites du gouvernement Mauroy en 1982. Tout cela est expliqué plus en détail dans "La mort de l’Etat providence ; vive les assurances sociales" qu’Arnaud Robinet et moi avons publié l’an dernier.
Bien sûr que la sécurité sociale doit être réformée en profondeur, et certes il serait bon que ses cadres dirigeants participent activement à la préparation de cette réforme. Mais la responsabilité de la réforme incombe au législateur ; c’est à lui de s’interroger sur la façon incroyablement stupide dont il a fait évoluer la sécurité sociale, sur proposition de gouvernements de droite comme de gauche. Au lieu de faire assaut d’autosatisfaction à propos de la sécurité sociale, les hommes politiques feraient mieux de chercher ce qui ne va pas et comment il est possible de refonder ce système qui est au bout du rouleau.
Les citoyens français ont choisi leur système politique, économique et social. Il s’impose à tous ceux qui veulent vivre ou travailler en France.
La Sécurité sociale organise une solidarité entre tous les résidents en France, les jeunes, les adultes et les plus vieux ; les bien portants et les malades, temporaires ou chroniques. On ne peut accepter que ceux qui, à un moment donné, ont moins de dépenses de santé, la quittent, puis, y reviennent quand leurs dépenses de santé augmentent.
La Sécurité Sociale participe de plus à la redistribution des revenus puisque chacun cotise selon ses revenus et reçoit selon ses besoins. La Sécurité sociale est obligatoirement obligatoire. En échange, effectivement, elle doit être gérée avec rigueur.
Si le nombre des contestataires qui quittent aujourd'hui la sécurité sociale était amené à croître, la sécurité sociale risquerait-elle le défaut de paiement ?
Jacques Bichot : Cette menace de désertion ne doit pas être prise trop au sérieux : l’adhésion obligatoire est solide juridiquement, d’après ce que disent les personnes compétentes sur lesquelles, étant économiste et non juriste, je compte pour nous dire ce qu’il en est.
En revanche, il faut absolument que les gestionnaires de la sécu et le législateur, chacun en ce qui concerne son domaine de responsabilité, la rendent à la fois efficace et avenante : les Français aimeront la sécu si elle est aimable et bien gérée, et la subiront si elle est revêche et – pardonnez l’expression – bordélique.
Henri Sterdyniak : Aucun résident français n’a le droit de quitter la Sécurité sociale. Ne pas payer ses cotisations expose à des pénalités financières et à des poursuites pénales. Donc, le problème ne se pose pas.
Par contre, chacun est libre de quitter la France, en ayant bénéficié de l’éducation gratuite en France, en laissant ses parents à la charge de la solidarité française en matière de santé et de retraite : à chacun sa morale. Par ailleurs, chacun peut voter au moment des élections pour des partis politiques qui prôneraient la privatisation de l’assurance-maladie ou de la retraite. Jusqu’à présent, ceux-ci n’ont guère fait recettes en France.
Les assurances et mutuelles européennes qui remboursent dès le 1er euro sont aujourd'hui plus avantageuses... Mais le seraient-elles encore sans sécurité sociale ? Ceux qui sont assurés dans le privé sont-ils des passagers clandestins du système ?
Jacques Bichot : Si le travail est fait par un seul organisme au lieu de deux (la sécu et une complémentaire) c’est plus compliqué pour les ménages, et plus coûteux à gérer. Les complémentaires ont à peu près les mêmes frais de gestion que l’assurance maladie, et comme elles remboursent beaucoup moins, cela représente entre 15 % et 25 % des sommes versées aux assurés ou aux fournisseurs de soins, contre environ 4 % pour l’assurance maladie. On pourrait avoir des organismes qui fassent la totalité du travail, cela économiserait au moins 3 milliards par an. Sachant que l’unification des régimes de retraite procurerait une économie du même ordre de grandeur, notre mauvaise organisation conduit à gaspiller environ 6 milliards par an et à moins bien servir l’assuré social.
L’implication des entreprises dans les assurances santé (sécu et complémentaires) est une survivance historique à laquelle il serait temps de mettre fin, au lieu de rendre obligatoire la complémentaire santé d’entreprise. Les cotisations patronales n’ont aucun sens, elles brouillent les cartes pour conserver une tradition qui remonte aux maîtres de forge. Quant à la couverture santé complémentaire fournie par les entreprises, elle constitue un instrument de défiscalisation : c’est un élément de rémunération net d’impôt et de cotisations. Comme tout le fatras de chèques restaurants, chèques vacances, etc., on gaspille en frais de gestion inutiles parce qu’on croit s’y retrouver grâce à la défiscalisation. Pauvres naïfs ! L’État et la sécu doivent rattraper les recettes perdues en faisant peser des taux plus élevés sur les éléments de rémunération qui supportent impôts et cotisations, ou bien accepter un déficit. Ce sont de tels dispositifs dont la multiplication diminue la compétitivité de l’entreprise France car nous consacrons beaucoup de travail à des choses inutiles.
Henri Sterdyniak : L’exemple des Etats-Unis est édifiant. Sans système public obligatoire, ils dépensent 17% de leur PIB en dépense de santé, contre 11,7% en France, avec des performances nettement moins bonnes (espérance de vie de 79,8 ans contre 82,3 pour la France). Les frais de fonctionnement de l’assurance-maladie française sont de 3,5% alors qu’ils sont de l’ordre de 30% pour une assurance privée américaine.
Un système privé ne peut être plus avantageux que s’il pratique la sélection des risques (en n’assurant que des personnes jeunes et en bonne santé, relativement riches) et en rejetant les autres (les malades chroniques, les plus pauvres, les retraités). Aussi, des mutuelles d’entreprise qui par définition ne prendraient en charge que des actifs à revenus relativement élevés seraient plus avantageuses pour les entreprises concernées que la Sécurité sociale. En contrepartie, il faudrait financer par l’impôt la Sécurité sociale du reste de la population ou accepter un système à deux vitesses, où les pauvres seraient moins bien soignés.
Marisol Touraine a annoncé qu'elle proposerait dans le cadre du PLFSS 2015 la suppression de toutes les franchises médicales aujourd'hui acquittées par les Français défavorisés. Sur quel(s) modèle(s) la sécurité sociale doit-elle prendre appui pour renouer avec son attractivité économique et sociale ? Comment transformer son fonctionnement sans trahir sa philosophie (la mutualisation) ? Devrait-elle apprendre à facturer les soins autrement ?
Jacques Bichot : La sécurité sociale devrait être conçue comme une agence dont les missions, les droits et les devoirs sont définis par le législateur, et dont la gestion est assurée par des dirigeants réellement responsables, que "la tutelle", comme on dit, laisserait libres de diriger, mais qu’elle "remercierait" sans état d’âme en cas de mauvais résultats.
Nous avons déjà indiqué deux pistes de réforme systémique qui généreraient environ 6 milliards d’économie. D’autres économies sont évidemment possibles, mais elles ne dépendent généralement pas directement des pouvoirs publics : conformément au principe de subsidiarité, il appartient aux responsables des différents niveaux (organisme d’assurance maladie, hôpital ou clinique, service, etc.) de trouver le meilleur rapport efficacité/prix. Que le législateur arrête de s’immiscer dans la gestion au moyen des lois de financement de la sécurité sociale, qu’il supprime le fatras d’obligations ridicules et coûteuses comme l’obligation de passer par un généraliste pour aller voir un spécialiste ou par un médecin pour avoir deux jours d’arrêt maladie, que les différents acteurs soient réellement mis en situation de responsabilité au lieu d’être infantilisés par une réglementation pléthorique, et nous serons mieux soignés pour moins cher.
En conclusion, je suggérerai de réfléchir à ce qui s’est passé il y a une vingtaine d’années, quand des gouvernants qui croyaient avoir la science infuse alors qu’ils n’y connaissaient rien ont diminué drastiquement le numerus clausus appliqué au passage de première en seconde année de médecine, provoquant ainsi la pénurie de médecins que nous connaissons aujourd’hui, et le scandale du recours à des praticiens venus de pays pauvres où ils font dramatiquement défaut. Si nos dirigeants pouvaient enfin, en analysant de telles erreurs, prendre conscience des limites de leurs compétences, et renoncer à vouloir tout décider à la place des acteurs plus directement concernés, notre sécu pourrait retrouver la santé.
Henri Sterdyniak : En matière de santé, compte tenu de l’asymétrie d’information et du refus du rationnement par l’argent, le recours au marché n’est pas une solution.
De mon point de vue, la Sécurité sociale doit redevenir universelle. Il faut stopper la dérive que représente le développement des complémentaires Santé, sources de doublons administratifs, sources aussi d’inégalité puisque celles-ci font payer les primes selon les risques et non selon les revenus, ce qui pèse particulièrement sur les retraités. Sources aussi de gaspillage comme on le voit en matière de soins d’optique ou de dépassement d’honoraires : en acceptant de les rembourser, les complémentaires Santé permettent l’inflation de certaines dépenses médicales.
La Sécurité sociale doit se battre pour maintenir un système public universel et rigoureux. Il faut rationaliser les parcours de santé (médecins référents, dossiers médicaux, préventions, etc.). La Sécurité sociale doit contrôler le revenu des professions médicales comme les tarifs des actes et médicaments. Elle doit maintenir des taux de remboursement élevés pour les médicaments prescrits et ayant une réelle utilité médicale. Elle doit favoriser le développement d’alternatives moins coûteuses à la pratique libérale : centre de soins municipaux, opticiens, dentistes et audiésistes à tarifs contrôlés.
Propos recueillis parFranck Michel
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