Déficit de la sécu : cette sale manie de l’Etat de faire porter sans justification ses efforts de redressement des comptes publics sur l’Etat providence

1- La santé

- Ce qui a été fait

Depuis une trentaine d'année les réformes de l'assurance maladie, de l'hôpital et de la médecine libérale ont fait l'objet de dizaines de lois, sans compter les lois annuelles de financement de la sécurité sociale introduites durant la seconde moitié des années 1990. Ces réformes n'ont pas réussi à endiguer la progression des dépenses d'assurance maladie ; elles n'ont pas réussi à placer les hôpitaux et les cliniques dans une situation financière saine ni à les amener à une efficacité optimale (cf. le problème récurrent des urgences). De plus une politique criminelle de numerus clausus deux à trois fois inférieur à ce qu'il aurait fallu a été menée pendant de longues années. Elle a provoqué une pénurie de médecins, à la fois pour les hôpitaux (qui doivent recruter massivement en Roumanie, Algérie, Belgique, etc.) et pour la médecine libérale (trois mois d'attente, quand ce n'est pas six, pour diverses spécialités). Malgré tout, la France reste un pays où les soins sont d'une qualité le plus souvent correcte, voire excellente : il faut veiller à la dépense sans pour autant détériorer cette qualité.  

- Pour quelsrésultats ?

Le manque de compétence et de diligence en haut lieu provoque parfois des drames : songeons à l'affaire du sang contaminé ou à la lenteur des réactions lorsque fut découverte la dangerosité du Médiator. Mais le projecteur est aujourd'hui davantage braqué sur le déficit récurrent de l'assurance maladie. Les progrès de la médecine sont souvent coûteux, même si des gains de productivité et des baisses de coût considérables ont lieu dans bien des secteurs (songeons à la radiologie et aux analyses médicales). Souvent, les innovations amènent des produits ou techniques initialement très chers, dont le coût diminue ensuite : la difficulté consiste à ne pas exiger un recours rapide à toutes les innovations, quel que soit leur prix. Il est normal que la France, pays riche, participe activement au lancement des innovations coûteuses, si leur efficacité semble probable, mais dans la limite du raisonnable. Cette contrainte budgétaire est très difficile à supporter moralement, particulièrement quand on a un être cher qu'une nouvelle thérapeutique, hors de prix, pourrait peut-être sauver. La vie est tragique. Raison de plus pour gérer de façon très professionnelle : toute économie réalisée (sans diminution de la qualité des soins) ouvre la possibilité d'être davantage à l'avant-garde de l'innovation thérapeutique.

- Ce qu'il faudrait faire

Quelques pistes, nullement exhaustives. L'important est d'améliorer la gouvernance du système de santé. Pour cela, une recette principale : la responsabilisation des acteurs. La sécurité sociale étatisée se comporte comme une bureaucratie à la soviétique, qui veut tout diriger dans le détail, via notamment le relais des Agences régionales de santé (ARS). Cette façon de procéder a démontré son inefficacité. Il vaudrait beaucoup mieux que chaque hôpital ait davantage de liberté et que sa direction soit pleinement responsable de sa gestion. Pour y contribuer, il conviendrait de ne plus embaucher sous statut de fonctionnaire : la fonctionnarisation des travailleurs hospitaliers (exception faite des médecins) est une des erreurs commises par l'Union de la gauche peu après son accession au pouvoir en 1981 qui plombent la productivité, rendent difficile toute gestion rationnelle, et ont plongé le pays dans la stagnation, le chômage et le déficit chronique. Il faudrait de même cesser d'accabler les médecins libéraux de tâches administratives, alors même que leur nombre est insuffisant, et leur permettre de déléguer une partie de leur travail à des auxiliaires médicaux, comme cela se fait dans quelques domaines (ophtalmologie, radiologie, examens médicaux) et dans divers pays étrangers. Il faudrait aussi se débarrasser de la ridicule distinction entre secteur 1 (pas de dépassement d'honoraires, subventionnement par le biais d'une réduction de cotisations sociales) et secteur 2 (dépassements d'honoraires autorisés). Il faudrait enfin permettre aux complémentaires santé de gérer l'assurance maladie de base pour leurs adhérents, et aux caisses primaires d'assurance maladie de gérer une assurance complémentaire, ce qui permettrait d'économiser plusieurs milliards sur les frais exorbitants de gestion des deux niveaux de l'assurance santé.

2- Les retraites

- Ce qui a été fait

La marche vers un régime universel, indispensable pour rendre les Français égaux devant la retraite et réduire les frais de gestion (3 milliards à économiser) avance à une vitesse stupéfiante : au rythme actuel, dans trois siècles cela devrait être chose faite, félicitations ! En attendant, le système est archaïque, injuste et ingérable. Qui plus est, et c'est essentiel, il est bâti comme un système Ponzi : on attribue les droits à pension au prorata des cotisations versées au profit des retraités, c'est-à-dire au prorata d'apports qui ne servent en rien à préparer les futures pensions, celles qui sont promises en contrepartie des dites cotisations vieillesse. Cela est typique des opérations qui ont conduit Bernard Madoff en prison pour la fin de ses jours. L'avantage des régimes de retraite par répartition français, c'est que l'État peut obliger les nouveaux travailleurs à rentrer dans le système et à lui donner une fraction de leurs revenus, facilité dont Madoff et Ponzi avant lui ne bénéficiaient pas. Mais les pouvoirs publics ne sont pas capables de faire naître le nombre d'enfants qui serait nécessaire pour tenir leurs promesses démagogiques, et faute d'agriculteurs, de cheminots ou d'agents de la RATP en nombre suffisant pour payer les pensions de leurs anciens il met massivement (7 milliards environ) la main à la poche – ou plus exactement à notre poche, nonobstant le lancinant problème des déficits publics.

- Pour quelsrésultats ?

Notre système de retraites par répartition promet beaucoup trop aux cotisants, ce qui les retient d'épargner comme il conviendrait pour compléter par la capitalisation les revenus qu'ils obtiendront de la répartition. En Allemagne, le régime général, qui verse 80 % des pensions, une proportion deux fois supérieure à ce que l'on observe en France, explique sans cesse à ses cotisants que, vu la démographie, ils ne peuvent pas compter sur de bonnes grosses pensions de sa part, et doivent en conséquence préparer un complément en capitalisation. En France, le discours officiel est : "nous avons la situation en mains, ne vous inquiétez pas !" Résultat, le déficit actuel risque fort de croître et embellir, au moment même où la dépendance (qui relève évidemment de l'assurance vieillesse ; il faut vraiment aimer créer des administrations supplémentaires pour en faire une branche spécifique !) demandera des subsides fortement accrus, ce sera encore plus de déficit ou/et encore plus de cotisations.

- Ce qu'il faudrait faire

Préparer une réforme systémique des retraites par répartition, de façon à remplacer les trois douzaines de régimes actuels, aussi bien complémentaires que dits "de base", par un seul régime, où les droits à pension prendraient la forme de points (comme dans nos régimes complémentaires) dont la "valeur de service" dépendrait des rentrées de cotisation. Ces points devraient être attribués au prorata, premièrement d'une contribution spécifique destinée à l'entretien et à la formation des nouvelles générations (formation initiale notamment), et deuxièmement des enfants élevés par chaque adhérent. Les cotisations vieillesse deviendraient en droit ce qu'elles sont en bonne justice : un remboursement par les actifs de ce qu'ils doivent à leurs aînés pour tout ce qu'ils leur ont apporté durant leur enfance et leur jeunesse – et bien entendu, quand on rembourse un prêt, cela ne remplit pas votre livret d'épargne ! En revanche, une masse d'impôts et de cotisations sociales qui financent l'investissement dans la jeunesse cesseraient d'être considérés comme des versements improductifs alors qu'ils financent un investissement essentiel : ils donneraient droit à des points de retraite. Quant aux parents, les points qu'ils recevraient ès-qualités constitueraient une reconnaissance de leur rôle dans le système de retraites par répartition autrement plus juste que les annuités et majorations actuelles, grosso modo proportionnels aux salaires, qui défavorisent donc abusivement les parents ayant de petits salaires.

3- La branche famille

- Ce qui a été fait

Cette branche fut la plus importante de la sécurité sociale sous la IV^e République. Sous la V^e, elle a été progressivement sacrifiée au profit des branches vieillesse et maladie, en grande partie parce qu'en haut lieu on l'a considérée de plus en plus comme une forme spécifique d'assistance, et non pas comme le financement de l'investissement dans la jeunesse. Aujourd'hui encore son pillage continue, au profit principalement de la branche vieillesse. De plus, elle est devenue très compliquée, ce qui rend son administration inutilement onéreuse.

- Pour quelsrésultats ?

Pour éviter une réduction d'effectifs lorsque l'informatique engendra des gains de productivité dans la gestion des prestations, Bertrand Fragonard (alors directeur de la CNAF) obtint que les CAF s'occupent du RMI, ce qui a donné à ces institutions une image de spécialistes de la lutte contre la pauvreté. La politique familiale est de ce fait considérée comme une politique d'aide aux familles, et on oublie ce qu'elle est fondamentalement : un instrument permettant à tous les Français, et particulièrement à ceux qui n'ont pas eux-mêmes d'enfant ou qui en ont peu, de participer à l'indispensable investissement dans la jeunesse.

- Ce qu'il faudrait faire

Il a été dit plus haut que le financement de la branche famille (actuellement les cotisations famille) devrait devenir une base de l'attribution des droits à pension. Il serait pareillement logique de confier à cette branche le soin de financer le système scolaire : cela permettrait de mettre fin à ce mammouth que constitue l'Éducation nationale, des établissements dotés d'une large autonomie pouvant désormais être financés par les CAF, par exemple à l'aide du ticket scolaire. Les nouveaux embauchés cesseraient par la même occasion de l'être sous statut de fonctionnaire, ce qui engagerait le pays sur la voie d'une division par deux, à long terme, du nombre des fonctionnaires de l'État.

4- L'assistance

- Ce qui a été fait

Nous avons 9 minima sociaux, et nous ne sommes même pas capables de résoudre le problème SDF ! Et tout le monde se mêle de la lutte contre la pauvreté, dans un désordre désolant : Julien Damon, dans son Que sais-je consacré à l'exclusion, explique par exemple que bien des SDF parisiens sont réveillés trois fois par nuit par trois services différents venant leur proposer un hébergement – dont beaucoup ne veulent pas, ayant choisi la liberté.

- Pour quelsrésultats ?

Notre pays n'est guère efficace pour vous remettre le pied à l'étrier quand un accident de parcours vous a fait tomber de cheval. Nos bureaucraties sociales ne sont pas conçues pour prodiguer des services très personnalisés en vue de la réparation ou sublimation des blessures physiques,  psychologiques, professionnelles et familiales. C'est pourtant ce qui correspond au proverbe chinois : si tu donnes un poisson au pauvre, tu le nourris un jour, et il faut recommencer le lendemain ; si tu lui apprends à pêcher, il se débrouillera tout seul.

- Ce qu'il faudrait faire

Il n'y a pas de remède miracle, la lutte contre l'exclusion est difficile. Mais il me semble que l'initiative privée peut être mise utilement à contribution encore plus qu'elle ne l'est, à condition d'améliorer les rapports que les administrations entretiennent avec ces associations ou entreprises qui s'efforcent de donner une chance à des toutes sortes de personnes handicapées au sens le plus large du terme : moins de bureaucratie, plus de ponctualité dans les versements de subventions, etc. Dans des domaines très divers, et sous des formes très variées, les Apprentis d'Auteuil, le groupe SOS (cette entreprise de l'économie sociale et solidaire comprend 300 établissements et 10 000 salariés), le Nid, le Foyer Notre Dame des sans-abris, et bien d'autres, font du bon travail. Et, bien entendu, l'insertion professionnelle des personnes handicapées au sens classique du terme est en grande partie entre les mains des employeurs, privés et publics.