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Les traitements anti-cholestérol en accusation : comment démêler le vrai du faux et être utile aux patients

Le site dédié aux professionnels de santé, "Le Quotidien du médecin", vient de mettre en ligne les conclusions d'une étude destinée à évaluer les risques pris par les patients qui ont cessé de consommer des statines, un médicament qui vise à faire baisser le taux de cholestérol. Selon des cardiologues parisiens, l'arrêt des statines serait responsable de 1 160 morts par an. Comment démêler le vrai du faux et être utile aux patients ?

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Les traitements anti-cholestérol en accusation : comment démêler le vrai du faux et être utile aux patients

Les maladies cardiovasculaires sont des maladies polygéniques et multifactorielles. Crédit Flickr

Les maladies cardiovasculaires sont des maladies polygéniques et multifactorielles dans lesquelles les éléments non génétiques, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas liés aux caractères héréditaires, sont des éléments dus au mode de vie : le tabac, l’alcool, la sédentarité, le surpoids et le diabète de type, l'hypertension.

Sans ces facteurs, les maladies cardiovasculaires deviennent moins fréquentes et il y a moins de complications. Il ne faut pas inverser la problématique et penser que le cholestérol est la cause des maladies cardiovasculaires. La cause des maladies cardiovasculaires est un ensemble de facteurs appelés facteurs de risque parmi lesquels le cholestérol joue un rôle mineur. Enfin la génétique joue un rôle important.

Lorsqu’on parle de prévention des maladies cardiovasculaires, il faut distinguer deux situations très différentes : 

- la situation du malade qui a fait un AVC, un infarctus ou a une angine de poitrine : le malade est en situation de prévention secondaire. Il a des plaques d’athérome qui ont déjà entrainé des complications, il peut récidiver.

- le patient qui n’a jamais eu de manifestations et qui découvre sur un bilan que son cholestérol des LDL, ce qu’on appelle de manière inappropriée le mauvais cholestérol, est élevé.

Dans le premier cas, on est certain de l’efficacité des statines et je ne recommande pas leur arrêt. Dans le second, on est certain de l’efficacité des mesures hygiénodiététiques. On a le temps de faire de la prévention non médicamenteuse et voir avec son médecin quel traitement adopter. Si le patient continue à fumer, boire et être sédentaire, aucun médicament n’empêchera les complications.

Il faut tirer la sonnette d’alarme pour les patients symptomatiques qui arrêtent leur traitement alors que leurs lésions ont entrainé des problèmes. Mais il ne faut pas être aussi alarmiste pour les patients en prévention primaire car l’immense majorité n’a pas besoin de statines. Avec quelques efforts, ces patients auront plus de bénéfices par des changements d’hygiène de vie.

De manière générale, l’arrêt des statines est irresponsable sans l’avis de son médecin. Le patient en situation de prévention secondaire ne doit pas arrêter les statines brutalement. Les statines sont efficaces car elles sont anti inflammatoires, elles empêchent que la plaque d’athérome ne se complique.

En prévention primaire, il faut procéder au cas par cas. Dans l’immense majorité, les règles hygiénodiététiques bien suivies apporteront plus de bénéfices qu’un médicament qui déresponsabilise le patient et qui lui donnera le sentiment qu’il peut éviter de changer son hygiène de vie.

On favorise trop la prise de statines en France alors que le taux de maladies cardiovasculaires y est très bas. Il faut apprécier le bénéfice risque pour chaque patient : c’est le principe de la médecine personnalisée.

 

(Cliquez sur l'image pour l'agrandir)

Le premier graphique représente l’évolution entre 1980 et 2010 du nombre de morts par maladies cardiovasculaires pour les hommes de moins de 65 ans. Le second représente la même évolution pour les femmes.

(Cliquez sur l'image pour l'agrandir)

Le graphique ci-dessus représente le nombre de décès par AVC selon les pays, pour les hommes et les femmes en dessous de 65 ans entre 1980 et 2010.

La France, comme d’autres pays méditerranéens, a un taux très bas de maladies cardiovasculaires. En 1980, bien avant l’arrivée des statines, on voit bien que ce taux était déjà faible. Malgré ce taux très bas, on continue de consommer beaucoup de statines : il y a donc surprescription qui ne peut être résolue que par une personnalisation.

En revanche, au Royaume-Uni où la mortalité des hommes a été divisée par 5 et celles des femmes par  3, il est probable que les statines ont joué un rôle.

Enfin les pays qui ont vu leur niveau de vie augmenter ont connu une baisse des maladies cardiovasculaires.

 
Commentaires

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  • Par jerem - 04/10/2013 - 17:52 - Signaler un abus et coté defribilateur dans les lieux public , quels resultats ?

    "La France, comme d’autres pays méditerranéens, a un taux très bas de maladies cardiovasculaires" a ce propos on aimerait bien savoir quel est le rapport cout efficacité de la multitude de défribilateurs installés dans des dizaines de milliers de lieux publiques ....; Curieux RMC et BFM qui ont fait une campagne tres active sur le sujet, ne font aucune suite aux impacts de cette campagne qui tournait au bourrage de crane un peu comme ces maires qui , pour accompagner l'installation de videosurveillance, vous sortent le declenchement rapide des secours en cas de malaise sur la voie publique (evidemment à l'air du smartphone , tout le monde regarde et attend de voir ce qui se passe quand on appelle pas le samu directement). oui on aimerait bien connaitre le rapport cout / efficacité marginale surtout quand la campagne est menée par un groupe qui sur ses stations passe son temps a parler de la necessite de reduire les dépenses publiques .

  • Par jerem - 04/10/2013 - 18:02 - Signaler un abus et bien sur ce sera encore de la faute des patients

    "surprescription qui ne peut être résolue que par une personnalisation." on attend encore les bons medecins et leur témoignage sur la demande des patients ....

  • Par jerem - 04/10/2013 - 18:07 - Signaler un abus philippe Even a parfaitement raison de persister

    voila des medecins qui font un sondage sur 240 patients (bonjour la représentativité) sur 1 mois (re bravo) en leur demandant quoi : s'il serait pret a arreter les statines ..... Deja on vous le biais. Entre "etre pret" (qui peu supposer aussi pret si on vous le recommande) et "souhaiter" , il y a une marge considérable du meme ordre que celle que l'on pourrait mettre en interrogeant des malades sous chimio fatigué de leur traitement qui evidemment se passerait bien s'il le pouvait de medicaments ou prendre des medicaments moins incommodants. Curieusement dans la polémique aucune mise en rapport entre le nombre de patient sous prescription statines et ceux ayant connu un passage chez un chirurgien cardiologue pour un reel probleme cardiaque ..... les statines sont effectivement proposés aussi comme des cachets qui ne font pas plus de mal qu'il ne pourrait faire de bien (et pendant ce temps on baisse les remboursements et cout de journée à l'hopital) http://www.europe1.fr/MediaCenter/Emissions/L-interview-verite-Thomas-Sotto/Videos/Guerre-d-etudes-sur-les-statines-1662991/

  • Par jerem - 04/10/2013 - 18:13 - Signaler un abus des gachis a gogo .... en voila un

    de la gaze sous sachet stéril de 15cm par 15 cm a 50 euros pour 20 gaze mise par deux (comme cela des que l'on utilise pour un c'est parti pour gacher la 2e puisqu'elle ne sera plus sterile pour le moment de son utilisation) comme par hasard , carrefour propose des gazes au maximum de 7,5 par 7.5, steriles, sous poche individuelle pour 2.5 euros les 10. donc pour faire du 15 x 15 et faut quatre 7,5x7.5 donc 4x2,5 egal 10 eruos a comparer avec du materiel remboursé par la secu a 50 euros et demain on nous dira qu'il reste un montant non pris en charge sur la base du 50 euros quand on pourrait donc se demander pourquoi il y a donc un coefficient de 5 entre le tarif via la secu (donc pas un tarif libre du pharmacien) et un tarif grande surface ...... ils ont le dos large aussi les pharmaciens . on se demande ce que fout la secu et les agences en tout genre pour remettre d'aplomb les prix de vente pratiqués.

  • Par gliocyte - 04/10/2013 - 18:55 - Signaler un abus Ce spécialiste ne démêle rien.

    1) Qu'il fasse part des études sensées montrer la réelle efficacité de la prise de statines contre les récidives chez les patients ayant eu un accident cardio vasculaire. 2) Qu'il fasse part du fait que tous les cardiologues qui ont travaillé sur les "bienfaits" des statines reconnaissent tous qu'il y a conflit d'intérêt, puisqu'ils sont payés par les labos pour faire ces études . 3) Qu'il fasse part de tous les effets secondaires des statines, bien réels et passés sous silence, comme une fragilité des tendons ce qui amène les patients à arrêter le sport, voire la marche rapide qui est, elle, reconnue comme ayant une réelle efficacité contre les récidives des accidents cardio vasculaires. Remarquez le final: en France, le taux de maladies cardio vasculaire est faible, donc les statines ne se justifieraient pas mais en revanche elles seraient plus indiquées au RU parce que l'incidence des maladies cardiovasculaires a baissé ... grâce aux statines?? Mais non, ce spécialiste reconnaît seulement comme probable que cela ait eu un rôle. Pourquoi présente t-il ainsi les choses? Parce qu'aucune étude n'a pu le prouver et qu'il faut bien vendre le produit...

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 04/10/2013 - 19:07 - Signaler un abus "et bien sur ce sera encore de la faute des patients"

    Ce n'est pas du tout ce qui est affirmé dans l'article car en réalité IL N'Y A PAS DE FAUTE, la question n'est pas une faute la question est comment améliorer les indications des statines. Ce qui se passe et cela est très français c'est que les médias (sauf Atlantico en l'espèce) présente une vision binaire des choses, vous êtes pour les statines et donc un suppot du capitalisme et des trusts pharmaceutiques ou bien vous êtes contre et vous êtes un formidable chevalier blanc qui vend des livres mais c'est pas très grave. Et bien c'est tout à fait faux. 1/ manifestement pour notre prévalence des maladies cardiovasculaires nous prescrivons beaucoup de statines. Les données exactes sont dans les ordinateurs de la sécu mais elle ne les livre pas... Malgré plusieurs rappels du premier ministre. 2/ pour autant quels sont les patients qui pourraient se passer de statines? Et bien les patients en prévention primaire à bas risque car ils obtiendront de meilleurs résultats en modifiant leur mode de vie plutôt qu'en avalant un comprimé remboursé...

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 04/10/2013 - 19:16 - Signaler un abus Qu'il fasse part des études sensées montrer la réelle efficacité

    Il est établi de manière solide que les statines réduisent les récidives d'AVC ou d'Infarctus (SPARCL et 4S). Il est établi de manière plus faible que les statines diminuent la mortalité des accidents cardiovasculaires graves. Il est bp plus difficile de dire si les statines diminuent la survenue du premier accident cardiovasculaire mais certainement dans des sous groupes de patients à risque comme les diabétiques ou bien ceux qui ont un syndrome inflammatoire (CRP élevée). Nier cela est un gros mensonge mais n'est ce pas ce qui passe le mieux? Pour autant l'alimentation et l'exercice physique sont au moins aussi puissants: http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5577

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 04/10/2013 - 19:27 - Signaler un abus Nous sommes dans un débat important

    Il ne s'agit pas de nier les incertitudes concernant les statines ni leurs effets secondaires. C'est le cas pour tous les médicaments! Simplement les statines en phase aigue et dans les deux à cinq ans sont efficaces pour éviter la récidive le temps que se mettent en place les changements de vie et que leurs effets de stabilisation de la maladie athéromateuse se concrétisent. Si le patient continue de fumer et ne fait pas de changements dans sa vie bien sur on va lui prescrire ces médicaments plus longtemps mais ils seront moins efficaces. Cette référence est très intéressante: http://circoutcomes.ahajournals.org/content/6/4/390.full.pdf+html?sid=e0d5a36b-f2b3-4196-b583-5123be698c41

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 04/10/2013 - 19:34 - Signaler un abus Quel est l'avenir après les staines: l'innovation!

    Le débat est bien évidemment souhaitable avec des arguments qui dépassent l'accusation de conflit d'intérêt car croire à l'indépendance ou l'objectivité est une illusion entretenue. Il faut considérer les faits. Voici un article très bien fait qui est tout à fait contre les sttines... http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?PaperID=34065 Mais ce débat sera dépassé par l'innovation. Notamment en ce qui concerne l'inflammation de bas grade qui caractérise tous les patients à risque et ensuite de nouvelles voies médicamenteuses de vidange des plaques d'athérome même si pour l'instant les investissements colossaux dans ce domaine ont été des pertes...

  • Par jerem - 04/10/2013 - 21:14 - Signaler un abus @THEGAP - 04/10/2013 - 19:16

    oui c'est a peu pres ce que l'on comprend c'est un bon filon pour vendre a un maximum ce qui pourrait limiter a un public vraiment en besoin ..... un peu comme si on prescrivait a vie des patchs a des gens qui continueraient a refumer chaque 1er lundi de la semaine..... il suffirait de mettre un taux de remboursement non pris en charge par la secu et la mutuelle et soudain on verrait les besoins fondre comme neige au soleil . comme pour le vitamines en pastille ,ca fait pas de mal , mais ce se trouve ailleurs et surtout dans des porte monnaies tout a fait personnels.

  • Par White Rabbit - 05/10/2013 - 01:02 - Signaler un abus Thé Kuding en chinois, "çao bang" en viet.

    Cette plante endémique possède un des plus fort taux de flavonoïdes, disponible chez bon nombre d'épicerie asiatique. Autour de 4 euros le paquet (il y en a pour plus d'un mois en usage quotidien), réduit très fortement le cholestérol et l'HTA. Mais bon, les plantes en Europe n'ont pas le droit de citer... Je dis ça, je dis rien.

  • Par gliocyte - 05/10/2013 - 05:11 - Signaler un abus @Thegap et bénéfices/risques

    Connaissez-vous les bénéfices/risques? Vous balayez ces derniers du revers de la main sous prétexte qu'ils sont inhérents à tout médicament. Ce n'est pas sérieux. Les risques sont toujours sous évalués lors de la commercialisation car le traitement n'est testé que sur un faible nombre de sujets et sur une durée courte. D'où l'intérêt de la pharmacovigilance et des signalements faits par les médecins. Qu'a t-on vu apparaître avec les statines? Une fragilité tendineuse avec rupture, des douleurs musculaires, une asthénie importante conduisant à l'arrêt du sport (voire même de la marche) qui est pourtant reconnu par tous comme un moyen de prévention efficace des maladies cardiovasculaires. Alors où est l'intérêt des statines? Pour un hypothétique bénéfice on supprime le seul qui soit approuvé pour tous car efficace.

  • Par gliocyte - 05/10/2013 - 05:29 - Signaler un abus @Thegap et athérome

    Vous évoquez la "vidange des plaques d'athérome". Excusez-moi mais cela n'a rien de scientifique. Si le cholestérol se dépose en premier suivi par un dépôt de calcaire, la lésion primitive à l'origine de la formation de la plaque est une brèche vasculaire! Personne encore ne sait comment la prévenir. Il serait d'ailleurs plus logique de s'attaquer au problème du dépôt calcaire qu'au problème du dépôt de cholestérol que j'aurais tendance à comparer à une rustine, donc bénéfique. Les chirurgiens cardiaques qui observent les lésions inflammatoires constatent qu'il n'y a aucun parallélisme entre le taux de cholestérol dans le sang et l'importance des lésions inflammatoires!. Cela devrait donner à réfléchir! Je ne suis ni anti ni pro labo, je constate simplement qu'il n'est pas nécessaire de persister dans l'erreur. Le vrai problème a été la diabolisation du cholestérol. C'est la plus grande chasse aux sorcières qu'il ait été donné à voir, et elle perdure depuis plus de 50 ans.

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 05/10/2013 - 22:28 - Signaler un abus Oui dans certaines études le volume de la plaque diminue

    Sous statines! Vous ne voulez pas l'appeler vidange de la plaque bon c'est pareil. Non le pb du calcium n'est pas la question les plaques calcifiées sont plus stables.... Oui l'inflammation est dangereuse et les statines sont plus efficaces si la CRP est élevée... Bref vous réexpliquez ce qui est dans l'article en le reformulant et je vous fournis les références biblio. Mais si vous ne voulez pas prendre de statines vous êtes libre! Perte de poids et statines dans le D2: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23512860 Réduction de volume de la plaque: http://www.jcmr-online.com/content/13/1/37

  • Par Dr Guy-André Pelouze - 05/10/2013 - 22:33 - Signaler un abus Statines et complications

    Comme avec tous les médicaments actifs... Naci H, et al "Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246,955 participants from 135 randomized controlled trials" Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013.

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Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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